Общеклиническая лимфология
Лекция 2. Гнойно-воспалительные заболевания
При лечении гнойно-воспалительных заболеваний общеклиническая лимфология предоставляет врачу ранее недоступные возможности:
- достичь эффекта при неэффективности других видов лечения;
- ускорить излечение;
- предупредить или ослабить побочные явления;
- предупредить или ослабить осложнения заболевания;
- облегчить труд персонала;
- уменьшить затраты на лечение.
Это осуществляется описанными в предыдущей лекции («МГ» № 39 от 25.5.94 г.) средствами и методами мобилизации и коррекции функций лимфатической системы, которые позволяют:
- повысить накопление антибиотика в тканях;
- усилить барьерную функцию лимфатических узлов;
- блокировать лимфогенную диссеминацию патогенных микробов;
- осуществить экспресс-мобилизацию иммунитета;
- осуществить детоксикацию на тканевом уровне;
- уменьшить общую и (или) регионарную свертываемость лимфы.
Повышение накопления антибиотиков в тканях
При эндолимфатическом - внутрилимфососудистом, интранодулярном или лимфотропном введении антибиотиков - их высокое содержание в лимфе в объяснениях не нуждается. Уже одно это при воспалительных процессах, особенно хронических и тяжелых, может сыграть важную роль, о которой будет сказано ниже. Однако это не единственный положительный фактор. Введенный в лимфатическую систему антибиотик приобретает исключительную способность: он в больших, чем при других путях введения, количествах накапливается в тканях, в том числе пораженных воспалительным процессом, а также отдаленных от места инъекции.
Для эндолимфатической антибиотикотерапии могут использоваться любые низкомолекулярные антибиотики, предназначенные для внутримышечного введения. Естественно; при этом в полной силе остаются общие положения рациональной антибиотикотерапии, комплексности лечения, а при хирургических гнойно-воспалительных заболеваниях – принципы гнойной хирургии. Важное значение имеет определение характера патогенной микрофлоры, ее чувствительности к антибиотикам, в ряде случаев и степени обсемененности гнойного очага микроорганизмами. Однако обсуждение этих аспектов не входит в задачу данной лекции.
Способность вводимых в лимфатическую систему низкомолекулярных веществ накапливаться в тканях была установлена нами в экспериментах с радиоактивной меткой и другими способами маркировки. Она многократно подтверждена многими авторами и в большой мере предопределяет высокую лечебную эффективность эндолимфатической антибиотикотерапии. Приведем данные Р Г. Мурадова, касающиеся использования гентамицина.
В таблице показано, во сколько раз концентрация в тканях гентамицина, введенного в лимфатическую систему, превышает его концентрацию в тех же тканях при внутримышечном введении. Определение осуществлялось через 3 часа после инъекции в дозе 1 мг/кг. Между величинами, достигаемыми интранодулярным и лимфотропным способами введения, имеется различие. Так, однократная инъекция антибиотика в паховый лимфатический узел позволяет создать в лимфатических узлах, органах грудной и брюшной полости и в тканях головного мозга концентрацию препарата, которая в 2 - 15 раз превышает концентрацию, достигаемую внутримышечным введением. При лимфотропном введении превышение достигает полутора-шести раз.
Важно отметить, что увеличение накопления низкомолекулярного препарата зарегистрировано не только при сравнении с внутримышечным, но и с внутривенным введением. Особое внимание хотелось бы обратить на возможность насытить антибиотиком ткани головного мозга, минуя ломбальную пункцию и другие травматичные воздействия. Механизм этого феномена еще недостаточно ясен, но сам факт подтвержден многократно и сомнений не вызывает. Более того, он уже успешно используется при лечении гнойного менингита и других воспалительных процессов в головном мозгу.
Известно, какую сложность представляет насыщение лекарственным препаратом тканей, вовлеченных в воспалительный процесс. Эндолимфатическое введение увеличивает такое насыщение. Исключение составляют сформировавшиеся абсцессы.
Для повышения концентрации антибиотика в зоне воспаления и регионарных лимфатических узлах в последние годы все более широко используется лимфотропная регионарная инъекция.
Введение низкомолекулярного препарата в область сосцевидного отростка или виска позволяет, не увеличивая дозы, повысить его накопление в указанных в лекции № 1 регионах в три - пять раз по сравнению с уровнем, который можно создать внутритканевым или внутривенным введением. При этом антибиотик накапливается в орбитальной зоне в больших концентрациях, чем при суборбитальной инъекции.
Введение в область мечевидного отростка увеличивает степень насыщения препаратом соответствующего региона легких, лимфатических сосудов и узлов в 3-6 раз. Введение в область предплечья повышает накопление в соответствующем регионе в полтора-три раза. Введение в перианальную область - в 2,5 - 4 раза Введение в забрюшинную область позволяет увеличить его концентрацию в реги-онарных лимфатических узлах и тканях брюшной полости в полтора-два раза.
Введение в круглую связку матки (игла проводится через паховый канал за апоневроз) обеспечивает насыщение препаратом соответствующего региона, в первую очередь яичников и группы лимфатических узлов малого таза, с превышением в два-три раза. При эндолимфатической антибиотикотерапии следует учитывать, что увеличение дозы вводимого препарата не всегда приводит к адекватному увеличению его накопления в органах и тканях. Зачастую значительное увеличение вводимой дозы приводит к сравнительно незначительному повышению его концентрации в органах и тканях. В то же время может проявиться токсическое действие антибиотика на лимфоидную ткань. Поэтому мы не рекомендуем использовать эндолимфатическое внутрисосудистое, интранодулярное или лимфотропное введение антибиотиков в дозах, превышающих терапевтические.
Более того, многолетний клинический опыт говорит об эффективности эндолимфатического введения их в дозах, пониженных до 1/2 или 1/3. Чаще всего этого оказывается достаточно для получения лечебного эффекта. При необходимости (она возникает нечасто и, как правило, касается тяжелых воспалений или сепсиса) дополнительные дозы следует вводить другими способами. Для создания оптимальной концентрации в зоне воспаления и регионарных лимфатических узлах рационально вводить препарат поочередно в обе нижние конечности один-два раза в сутки. При регионарном лимфотропном введении - 1 раз в сутки.
В настоящее время лимфотропная, интранодулярная или лимфососудистая антибиотикотерапия успешно используется при лечении практически всех гнойно-воспалительных заболеваний, особенно в хирургических, урологических, гинекологических и других стационарах. Хороший результат получен при комплексной терапии гнойно-воспалительных процессов: в мягких тканях - абсцессы, флегмоны, карбункулы, нагноившиеся гематомы, лимфаденит, мастит, парапроктит и др.; в брюшной полости - аппендицит, холецистит, панкреатит, перитонит и др.; в малом тазу и т д. Эти методы облегчают лечение воспалительных процессов костей и суставов, пневмоний, ангин... Естественно, при разных заболеваниях в их применении есть определенные различия. В основном они касаются сочетания антибиотикотерапии со специфическими видами лечения. Практика показала, что лимфососудистое, интранодулярное и лимфотропное введение антибиотиков, повышая их накопление в тканях, не усложняет, а, наоборот, упрощает это сочетание.
Осложнения при эндолимфатической антибиотикотерапии не отличаются от осложнений, возникающих при других способах введения данных препаратов. Некоторая болезненность от инъекции может быть ослаблена предварительным введением новокаина.
Усиление барьерной функции лимфатических узлов и блокирование лимфогенной диссеминации патогенных микроорганизмов
Осуществляется с помощью интранодулярного и лимфососудистого методов введения лекарственных препаратов. Имеет значение как один из существенных компонентов патогенетической профилактики и терапии эндотоксикоза, а также устранения лимфогенного пути проникновения патогенных микробов в кровь и их гематогенного распространения.
Нами экспериментально установлено и клинически подтверждено, что эндолимфатическое (любым из указанных способов) введение антибиотиков и (или) ингибиторов протеолиза значительно усиливает способность лимфатических узлов задерживать проходящие через них с лимфой высокомолекулярные вещества и чужеродные клетки, уменьшать их поступление в кровь с лимфой грудного протока. При вызванной воспалением интоксикации это проявляется в снижении токсемии, уменьшении клинических проявлений интоксикации. Действие антибиотиков, снижающее реактивные воспалительные явления в лимфатических узлах и тем самым улучшающее их барьерную функцию, в объяснении не нуждается. Кроме того, введенный в лимфатическую систему антибиотик задерживается в ней и тем самым блокирует прохождение микроорганизмов.
Действие ингибиторов протеолиза основано на их способности подавлять активность трипсина, калликреина, плазмина и других ферментов и тем самым уменьшать реактивные явления в лимфатических узлах, что и лежит в основе улучшения барьерной функции. Наиболее оправдали себя для этой цели гордокс и контрикал. Разовая доза зависит от тяжести воспаления и составляет для гордокса 200.000 -300.000 ЕД, для контрикала - 2000 - 5000 ЕД. В тяжелых случаях она может быть увеличена в два-три раза. Предварительно желательно ввести 0,5 - 1,0 мл 0,25 -0,5-проц. раствора новокаина. Необходимо соблюдать условие медленного введения гордокса и.контрикала.
Менее выраженный эффект оказывает аминокапроновая кислота. Механизм ее действия связывается с угнетением фибринолиза и ингибированием кининов. Вводится внутрилимфососудисто или интра-нодулярно в виде 5-проц. раствора в изотоническом растворе хлорида натрия, медленно, 10 -20 мл.
Противопоказания те же, что при обычном введении указанных препаратов Эндолимфатический способ снижает, но не снимает угрозу побочных реакций. Бороться с ними следует известными методами.
Экспресс-мобилизация иммунитета
Установлено, что эндолимфатическое введение иммуномодуляторов приводит к более быстрой нормализации системы иммунитета, чем обычное подкожное.
Осуществляется лимфотропным и интранодулярным способами. Наибольший положительный опыт накоплен с использованием тактивина и тимогена. Как известно, они нормализуют Т-систему иммунитета, усиливают продукцию лимфокинов, в том числе альфа- и гамма-интерона, активность Т-киллеров, стволовых гемопоэтических клеток, нормализуют ряд других показателей Т-клеточного иммунитета. Схема введения тактивина или тимогена: один раз в сутки, ежедневно, в течение 5 дней. Первая доза - 1 мл препарата (0,01-проц. стандартный раствор) - вводится в паховый лимфатический узел, затем еще 4 дня - по 0,5 мл - регионарно лимфотропно. В дальнейшем, в зависимости от характера патологического процесса и показателей иммунитета, использование указанных иммуномодуляторов может быть продолжено обычными методами.
Экспресс-мобилизация иммунитета хорошо сочетается с эндолимфатической антибиотикотерапией. Введение лучше осуществлять не одномоментно. Первую инъекцию антибиотика и иммуномодулятора производить в разные паховые лимфатические узлы.
Детоксикация на тканевом уровне
Осуществляется средствами и методами стимуляции лимфатического дренажа тканей, которые будут представлены в следующей лекции. Особенно важное значение при обширных воспалительных процессах имеют предварительное создание блока лимфогенной диссеминации патогенных микроорганизмов и усиление барьерной функции лимфатических узлов. В противном случае стимуляция лимфатического дренажа может привести к прохождению вымытых из тканей микробов и эндотоксинов через лимфатическую систему в кровь со всеми неблагоприятными последствиями этого явления.
(Продолжение в следующей лекции).
Профессор Ю.Левин.
| 
